Prácticas en formación sanitaria

Las profesiones sanitarias figuran entre las más exigentes del mundo. Médicos, enfermeros, fisioterapeutas, matronas... estos profesionales tienen en sus manos la vida de otras personas. Es una gran responsabilidad que requiere no sólo una sólida formación teórica, sino también una preparación práctica sólida como una roca. Cursos de inmersión, trabajos prácticos, ejercicios de simulación... Todos los cursos de formación sanitaria incluyen, en mayor o menor medida, estas situaciones profesionales.

Pero, ¿cómo encajan exactamente la teoría y la práctica en estos cursos tan especiales? ¿Cuál es exactamente el papel de la experimentación en la formación de los futuros profesionales de la salud? ¿Qué métodos pedagógicos son los más eficaces? Estas son las cuestiones que nos proponemos abordar en este artículo, adoptando un enfoque decididamente multidisciplinar.

• Empezaremos recurriendo a los marcos analíticos de las ciencias de la educación para comprender las cuestiones didácticas y pedagógicas que plantea la enseñanza práctica.
• Recurriremos a la psicología para comprender las fuerzas motrices del aprendizaje experiencial, y a la sociología de las profesiones para arrojar luz sobre el modo en que los estudiantes construyen gradualmente su identidad como cuidadores.
• La filosofía nos ayudará a considerar las cuestiones éticas que plantea el trabajo con pacientes.
• Por último, las ciencias de la información y la comunicación nos permitirán descifrar el papel creciente de las tecnologías de simulación en la formación sanitaria.

Nuestra ambición aquí no es elaborar un panorama exhaustivo de las prácticas de formación ni atribuir puntos buenos y malos, sino esbozar un mapa razonado de las cuestiones, los puntos fuertes y los límites de la aplicación práctica en los estudios sanitarios. A lo largo de nuestras reflexiones, tendremos presente una cuestión central: ¿cómo preparan las enseñanzas prácticas a los futuros profesionales de la salud, en todas sus dimensiones, para los retos humanos, técnicos y éticos que les esperan?

Esta pregunta nos lleva a considerar la formación práctica como algo más que la mera adquisición de competencias técnicas. Veremos que la confrontación con situaciones reales o realistas desarrolla un abanico mucho más amplio de conocimientos, saber hacer y competencias interpersonales que constituirán el núcleo de la identidad asistencial. Las relaciones interpersonales, la actitud reflexiva, la gestión del estrés, la capacidad de trabajar en equipo... Todas ellas son competencias esenciales que se desarrollan con la experiencia.

Pero esto no significa que vayamos a ignorar las dificultades de este enfoque pedagógico basado en la acción, que da un vuelco al contrato didáctico tradicional. Examinaremos las condiciones de éxito de la tutoría, el frágil equilibrio entre autonomía y supervisión, las posibles tensiones entre la lógica de la formación y el imperativo de la seguridad de los cuidados, etc. También exploraremos el modo en que la tecnología digital está renovando las posibilidades de aplicación práctica, sin sustituir a la experiencia sobre el terreno.

Al final de este curso, esperamos contribuir a una mejor comprensión de lo que es esencial, tanto para los estudiantes como para los formadores, en esta alianza constantemente renegociada entre teoría y práctica en el corazón de la formación sanitaria. Se trata de un reto educativo y humano crucial si queremos formar a los cuidadores competentes y empáticos que nuestra sociedad tanto necesita.

La práctica, complemento indispensable de los conocimientos teóricos

Planes de estudios exigentes que combinan clases teóricas y experiencia práctica

Los estudios sanitarios se caracterizan por un alto nivel académico. Durante años, los futuros médicos, farmacéuticos y cirujanos dentistas siguen una clase tras otra para asimilar un vertiginoso conjunto de conocimientos científicos sobre biología, fisiología, anatomía, farmacología, etcétera. Los estudiantes de enfermería, fisioterapia y obstetricia no se quedan atrás, con densos planes de estudios que combinan las ciencias fundamentales con conocimientos más especializados(1). Pero lo que todos estos cursos tienen en común es que todos conceden un lugar muy precoz a la enseñanza práctica.

Desde el primer año, los estudiantes de enfermería realizan varias prácticas de varias semanas de duración. Los Carabinieri pasan muchas horas en el laboratorio haciendo prácticas. A medida que avanza su formación, el trabajo práctico adquiere cada vez más importancia. Un estudiante de último curso de enfermería pasa más tiempo en prácticas que en los bancos de la universidad. Esta inmersión en la vida profesional es algo más que un añadido: forma parte integrante del proceso de aprendizaje.

Integrar y aplicar los conocimientos en situaciones reales

Una cosa es asimilar los conocimientos teóricos y otra muy distinta aplicarlos de forma pertinente. Precisamente, el objetivo de la enseñanza práctica es establecer este vínculo entre los conocimientos "de libro" y el ejercicio real de la profesión. Sobre el terreno, los estudiantes deben aplicar lo que han aprendido para resolver problemas tangibles. Por ejemplo, durante las prácticas, los estudiantes de enfermería practicarán la detección de signos clínicos en un paciente, comparando sus síntomas con sus conocimientos de semiología [estudio de los síntomas de las enfermedades].

La experiencia práctica contribuye así a dar profundidad y sentido a unos conocimientos teóricos que, de otro modo, a menudo seguirían siendo abstractos(2). Desempeña un papel fundamental en la integración de los conocimientos al permitir a los estudiantes experimentarlos, cuestionarlos y matizarlos mediante el contacto con las realidades de la profesión. A menudo es durante las prácticas o la formación práctica cuando se consolidan los conocimientos y se establecen vínculos. Por ejemplo, es al insertar una infusión por primera vez cuando un estudiante de enfermería podrá por fin comprender para qué servían realmente todas esas horas de clase sobre las venas superficiales del brazo.

Cuestiones didácticas: el lugar de la práctica en la ingeniería de la formación

La práctica es tan fundamental porque está arraigada en una concepción muy específica del aprendizaje. Para las ciencias de la educación, en particular las corrientes del constructivismo piagetiano, el conocimiento no se transmite, sino que se construye a través de la interacción del sujeto con su entorno(3). En otras palabras, aprendemos haciendo. El conocimiento no es un objeto estático que pueda simplemente "verterse" en la cabeza del alumno: es el fruto de un proceso dinámico que implica toda la actividad cognitiva del alumno.

Desde esta perspectiva, es fácil entender por qué las clases prácticas son esenciales. Ofrecen a los alumnos la oportunidad de ser activos, de manipular conceptos en situaciones de la vida real para ayudarles a hacerlos suyos. Es resolviendo problemas de la vida real como los futuros cuidadores construyen sus competencias, paso a paso, en un constante ir y venir entre la acción y la reflexión, la experiencia y el análisis. El reto para los ingenieros de formación consiste en combinar de la manera más eficaz posible la enseñanza teórica y la práctica.

Esta alquimia implica tomar decisiones pedagógicas y organizativas cruciales. ¿En qué orden deben organizarse los cursos y las prácticas? ¿Cuál es el ritmo adecuado para alternar la aportación académica y la experiencia sobre el terreno? ¿Qué forma deben adoptar los reagrupamientos entre periodos prácticos para facilitar la reflexión? Todos estos parámetros deben ajustarse con precisión en función de los objetivos de formación, las limitaciones logísticas y los perfiles de los alumnos. La experiencia práctica es algo más que la guinda del pastel que hay que reservar para el final del curso: debe impregnar el plan de estudios de principio a fin, en diálogo constante con la teoría.(4)

Desarrollar una actitud profesional que vaya más allá de las competencias técnicas

Familiarizarse con el entorno y los códigos del mundo médico

Cuando dan sus primeros pasos en las prácticas, los estudiantes de sanidad descubren un mundo de rituales muy específicos(5) Con las batas blancas y las insignias al cuello, deambulan por el laberinto de los pasillos del hospital, orientándose en el incesante ballet de cuidadores, camilleros, familiares, etc. Rápidamente tienen que asimilar toda una serie de códigos, valores y "formas de hacer las cosas" propias del entorno médico y paramédico. Deben respetar una jerarquía casi militar, utilizar un vocabulario técnico preciso y respetar la confidencialidad de la información. Todas estas son prácticas que hay que descodificar y adoptar si se quiere encontrar el lugar que nos corresponde.

Como señaló el sociólogo Everett C. Hughes en su clásico estudio sobre la formación de los médicos, esta familiarización con la "cultura" hospitalaria es una dimensión de la formación en sí misma(6). Además de los conocimientos y las técnicas, los estudios sanitarios son también un proceso de socialización a través del cual los individuos interiorizan progresivamente las normas y los valores de su futura comunidad profesional(7). Esta aculturación se produce en gran medida de forma implícita, en las interacciones cotidianas con los equipos sanitarios y los pacientes. De ahí la importancia de una inmersión regular en la práctica.

Trabajar la relación con el paciente: empatía, comunicación, distancia, etc.

Otro ámbito de aprendizaje decisivo, que se desarrolla principalmente en la práctica, es la relación con el paciente. Realizar una entrevista clínica, dar malas noticias, obtener el consentimiento para un tratamiento... Todas estas tareas interpersonales están en el corazón de las profesiones sanitarias, pero no pueden improvisarse. Requieren competencias complejas que van mucho más allá del dominio de las técnicas de comunicación. Empatía, escucha, capacidad de descifrar la comunicación no verbal, adaptación al interlocutor... Es sobre el terreno donde los estudiantes forjarán poco a poco su postura solidaria en el trato con los demás.

Es un juego de equilibrios. Se trata de encontrar la distancia adecuada con el paciente, en un sutil compromiso entre la cercanía afectuosa y la necesidad de autoprotección. Demasiada implicación emocional te expone al riesgo de agotamiento. Demasiado desapego conduce a una pérdida de humanidad. Es a través de la confrontación repetida con situaciones de cuidado, con el apoyo de profesionales experimentados, como los estudiantes ajustarán su posición en la relación a lo largo del tiempo. Es un proceso a menudo incómodo, pero muy instructivo tanto personal como profesionalmente.

Aprender a gestionar el estrés y las emociones ante la enfermedad y la muerte

Poner una inyección a un maniquí es una cosa. Inyectar a un paciente "real" por primera vez es otra muy distinta. Sobre el terreno, los estudiantes de sanidad se enfrentan a responsabilidades y cuestiones emocionales a menudo muy fuertes.(8) En algunos departamentos, el dolor y el final de la vida forman parte de la vida cotidiana. Hay que aprender a sobrellevar el sufrimiento, la pena y el miedo, sin agobiarse ni endurecerse. Es un reto psicológico importante que, una vez más, requiere un apoyo comprensivo.

Porque aunque la experiencia práctica puede ayudarte a ganar confianza y destreza, también puede ser desestabilizadora e incluso agotadora para los estudiantes. Miedo a hacer las cosas mal, a no estar a la altura, a sentirse "inútil"... El sentimiento de impostura nunca está lejos, sobre todo en las primeras fases de las prácticas. Por no hablar del choque de la "primera vez" para ciertos gestos significativos como la higiene íntima. Son momentos que pueden sacudir profundamente a los cuidadores novatos si no se les prepara y apoya adecuadamente(9).

Afortunadamente, cada vez son más los cursos de formación sanitaria que incluyen módulos sobre la gestión del estrés y las emociones. Grupos de debate, técnicas de relajación, análisis de prácticas... Se está desarrollando todo un abanico de herramientas para ayudar a los alumnos a tomar distancia de las situaciones que se les presentan. No se trata de evacuar sus sentimientos, sino de asumirlos para poder identificarlos y regularlos mejor. También en este caso, es en el vaivén entre la experiencia personal y la elaboración colectiva donde los futuros cuidadores construyen poco a poco su fuerza interior.

Construir la identidad profesional a través de la práctica

Como vemos, la experiencia sobre el terreno no sólo permite adquirir competencias, sino también forjar una identidad profesional propia(10). Es asumiendo el papel de médico, enfermero o fisioterapeuta en situaciones reales como los estudiantes van construyendo poco a poco una imagen coherente de sí mismos como cuidadores. Las prácticas brindan la oportunidad de experimentar diferentes "formas de ser" con los pacientes, de encarnar físicamente su futura postura, de poner a prueba diferentes registros de autoridad o comunicación, etc. Éstas son sólo algunas de las maneras de asumir progresivamente su papel y establecer su legitimidad.

Pero esta identidad no se inventa ex nihilo: para muchos, se nutre de los modelos observados en las prácticas. Al trabajar junto a profesionales experimentados, los estudiantes de sanidad interiorizan formas de hacer las cosas, forjándose un ideal de "buen" profesional... ¡aunque sea a costa de romper algunas ilusiones! Es al entrar en contacto con la "vida real" de los servicios cuando aprenden a distinguir entre sus percepciones iniciales de la profesión y su realidad. Esta discrepancia puede conducir a un sano cuestionamiento, abrir nuevas perspectivas y realizar ajustes fructíferos.

Dado que exponen a los estudiantes a su futuro entorno laboral, con sus limitaciones y recursos reales, las prácticas desempeñan un papel absolutamente central en el desarrollo de su identidad profesional. Mucho más que un lugar de aplicación de los conocimientos académicos, son un espacio privilegiado de integración de las distintas facetas de la profesión y de construcción del yo como cuidador potencialmente autónomo y responsable. Es una verdadera matriz en la que forjar un sentido de compromiso al servicio de los pacientes.

La práctica supervisada, un modelo de aprendizaje específico

El papel central de formadores, tutores y supervisores de prácticas

Sin embargo, los estudiantes de sanidad no son abandonados a su suerte sobre el terreno. Su práctica está supervisada, acompañada paso a paso por profesionales experimentados que actúan como guías en los caminos, a veces escarpados, de la práctica clínica. Ya se llamen formadores, tutores o supervisores de prácticas, estos "guardianes" desempeñan un papel educativo absolutamente central en los cursos paramédicos y médicos. El éxito del proceso de aprendizaje depende en gran medida de la calidad de su apoyo.

Pero, ¿qué hacen exactamente? Mucho más que supervisar los procedimientos, ayudan a los estudiantes a dar sentido a su práctica vinculándola a los conocimientos impartidos. A través de sus explicaciones y comentarios críticos, arrojan luz sobre las situaciones que se les presentan, convirtiéndolas en momentos de "aprendizaje". Llaman la atención sobre detalles clínicos, sugieren gestos, cuestionan certezas... Todas estas interacciones estimulan la reflexividad de los novatos y consolidan sus competencias emergentes. En el proceso, los tutores también introducen los aspectos menos técnicos de la profesión: las relaciones con los pacientes, el trabajo en equipo, los valores éticos, etc.

Pero este tipo de tutoría no se improvisa; requiere competencias docentes por derecho propio. No basta con ser un buen cuidador para ser un buen formador sobre el terreno!(11) Esto implica saber organizar situaciones de trabajo con fines pedagógicos, saber explicar el razonamiento clínico, crear foros de debate, etcétera. Todas estas son competencias que se pueden aprender y trabajar. De ahí la existencia de cursos de formación de formadores, que reflejan una conciencia cada vez mayor de los problemas que plantea la transmisión de conocimientos en situaciones profesionales(12).

Observar, imitar, practicar, luego ganar autonomía

Porque la práctica supervisada tiene sus propias reglas, sus propias invariantes que hay que dominar. El modelo de formación médica se basa en un método pedagógico que alterna dos conjuntos de actividades complementarias: por un lado, el ejercicio de la profesión "de improviso" en las sesiones de formación y, por otro, su ejercicio "en la vida real" en las sesiones de asistencia supervisada. Se trata de dos áreas de aprendizaje distintas pero interconectadas, con una progresión gradual de lo "virtual" a lo "real".

Desde el punto de vista práctico, los estudiantes comienzan observando a su tutor en el trabajo antes de tomar su turno, primero con maniquíes y luego con pacientes reales. Muchas de las clases prácticas se organizan en tres fases: demostración del procedimiento por el experto, ejercicios de simulación en el laboratorio y aplicación en una situación real. Cada vez, el reto consiste en aumentar progresivamente la complejidad y lo que está en juego, en función de los progresos del alumno. A medida que avanzan en las simulaciones, se vuelven más diestros, más rápidos y más seguros de sí mismos.

Poco a poco, los alumnos desarrollan su autonomía y su capacidad de iniciativa dentro del equipo sanitario. Los periodos en los que "hacen doblete" con un profesional para supervisar sus acciones serán cada vez menos frecuentes, lo que les permitirá asumir ámbitos cada vez más amplios de la actividad. A ellos les corresponde activar los recursos de su entorno, si es necesario, para ayudarles a gestionar situaciones delicadas. Esta capacitación es el objetivo último de los cursos, que idealmente deberían dar lugar a profesionales capaces de tomar decisiones con conocimiento de causa en un contexto determinado.

Los errores como herramienta de aprendizaje: minimizarlos y recuperarse

Pero el camino está sembrado de escollos, y los principiantes no son inmunes a los errores. Una aguja mal colocada, una comunicación torpe con un paciente... Cuando se aprende una profesión tan técnica y relacional como la enfermería, no faltan ocasiones de cometer errores. Y es perfectamente normal. Los errores son parte integrante del proceso de aprendizaje... siempre que los conviertas en una oportunidad para progresar y no en una fuente de estigma.

Eso es lo que tienen que hacer los tutores: restar importancia a los errores para que puedas aprender algo constructivo de ellos. En lugar de señalar las deficiencias, lo primero que hay que hacer es reconocer lo que se ha conseguido y animar al alumno a retomar el camino. El apoyo es esencial para que los primeros pasos sean seguros y para establecer un clima de confianza que favorezca el aprendizaje. Las sesiones informativas, en particular, son momentos clave para volver la vista atrás a las dificultades encontradas y trazar nuevas vías de investigación.

Por supuesto, no todos los errores son iguales, y algunos pueden poner en peligro la seguridad del paciente. Pero también en este caso, un enfoque positivo de los errores puede ser fructífero. En lugar de hacer que el alumno infractor se sienta culpable, es mejor ayudarle a analizar las causas de su fallo para que pueda ajustar su práctica. Si se aprovechan adecuadamente, los errores se convierten en el caldo de cultivo de un aprendizaje en profundidad, que solidifica las competencias al anclarlas en la experiencia de la vida real. Es un círculo virtuoso, siempre que la organización del trabajo y la carga de trabajo asistencial permitan a los equipos disponer del tiempo necesario para reflexionar.

Aprendizaje activo basado en la experiencia: retos y límites

Este es el núcleo de la pedagogía de la práctica: utilizar las actividades de la vida real, con toda su riqueza y sus riesgos, para construir un conocimiento vivo y encarnado. Ya sea en forma de prácticas, situaciones simuladas o juegos de rol, la enseñanza práctica se basa en el poder de la experiencia como vehículo de aprendizaje(13). Se apoya en la participación activa de los estudiantes, en su curiosidad y su creatividad para ayudarles a desarrollar las competencias de la profesión.

En este sentido, la formación a través de la práctica se engloba dentro de los llamados métodos activos de enseñanza(14). A diferencia del modelo basado en la clase magistral, en el que el conocimiento lo posee el profesor, aquí el conocimiento se construye en y a través de la actividad del alumno. El alumno es el centro del proceso de formación, el actor de su propio desarrollo profesional. Los formadores están ahí para organizar situaciones de aprendizaje, apoyar la reflexividad, facilitar la interacción, etc. En última instancia, sin embargo, es la propia experiencia del alumno la que constituye el motor principal de su aprendizaje.

Este paradigma presenta una serie de ventajas pedagógicas. Al anclar la adquisición de competencias en situaciones auténticas, da sentido a los conocimientos y refuerza la motivación para aprender. Permite que el aprendizaje sea más duradero y más transferible que el aprendizaje basado únicamente en el discurso y la memorización. También fomenta el tipo de análisis y cuestionamiento que prepara a los estudiantes para el aprendizaje permanente. Al fin y al cabo, en las profesiones asistenciales nunca se deja de aprender de lo que se hace.

Sin embargo, este enfoque también tiene sus límites y puntos a tener en cuenta. La inmersión en un entorno clínico puede ser desestabilizadora si no se prepara y apoya emocionalmente lo suficiente. Puede generar estrés y un sentimiento de incompetencia en los estudiantes que se ven obligados a "valerse por sí mismos". Por otro lado, una supervisión demasiado prescriptiva puede restringir la iniciativa y mantener a los estudiantes en una posición de "hazlo tú mismo". El reto consiste en encontrar un sutil equilibrio entre lo prescrito y lo autónomo, entre el trabajo reflexivo y el dejarse llevar por la acción.

Sobre todo, la enseñanza basada en la práctica sólo tiene sentido si forma parte de un programa de formación más completo que combine conocimientos y experiencia. Las prácticas y los trabajos prácticos no bastan para formar profesionales competentes; deben ser objeto de una regulación colectiva que permita conceptualizar el aprendizaje empírico. También deben poder nutrirse de más aportaciones académicas tanto en la fase previa como en la posterior. Sólo así se podrá fomentar una auténtica dinámica de desarrollo profesional a lo largo del curso y más allá.

Cuestiones éticas y jurídicas de la práctica supervisada

Conciliar el aprendizaje y la seguridad del paciente: salvaguardias

En el corazón de la enseñanza práctica subyace una tensión fundamental: ¿cómo aprender a prestar cuidados sin poner en riesgo a los pacientes? ¿Cómo dar a los estudiantes la oportunidad de practicar sin confiarles procedimientos demasiado arriesgados? Este es el eterno dilema de la formación médica y paramédica, dividida entre el imperativo del aprendizaje y el principio de seguridad. Se trata tanto de un dilema ético como de un dilema pedagógico, lo que significa que hay que idear salvaguardias para garantizar la seguridad de la asistencia.

Muchos cursos han optado por introducir una progresión en las prácticas supervisadas. Los estudiantes empiezan observando antes de participar en determinados procedimientos, y luego los llevan a cabo ellos mismos bajo la dirección de un profesional. En cada etapa, los hitos reglamentarios definen las tareas permitidas en función del nivel de formación. Por ejemplo, un interno no puede realizar solo una cirugía mayor sin la presencia de un miembro superior del personal. El objetivo de esta normativa es marcar el itinerario del aprendiz garantizando al mismo tiempo la calidad de la asistencia.

Otra precaución crucial es el uso de situaciones simuladas antes de enfrentarse a los pacientes(15). Cada vez son más los cursos de formación sanitaria que recurren a maniquíes de alta fidelidad, programas informáticos o juegos de rol para dar a los estudiantes la oportunidad de practicar "sobre el terreno". Infusiones en brazos de maniquíes, auscultaciones en un paciente estandarizado, anuncio de un diagnóstico a un compañero que hace de paciente, etcétera. Éstas son sólo algunas de las situaciones en las que los estudiantes pueden desarrollar sus habilidades técnicas e interpersonales en un entorno seguro, sin ningún riesgo para ellos mismos.

Pero, por muy valiosos que sean, estos sistemas no deben conducir a un enfoque higienizado y desconectado de los aspectos humanos de la asistencia. Demasiada simulación puede hacernos perder de vista la singularidad de cada paciente y la complejidad del trabajo clínico. Por eso, la enseñanza práctica debe concebirse siempre como una dinámica de ida y vuelta entre situaciones reconstruidas y prácticas. El objetivo es aprender a actuar en situaciones de la vida real reflexionando al mismo tiempo sobre las implicaciones éticas de tus acciones. Es un equilibrio sutil que hay que reinventar constantemente.

Responsabilidad civil y penal de estudiantes y supervisores

Porque sobre el terreno, las cuestiones no son sólo educativas: también implican la responsabilidad jurídica de quienes participan en la formación. Tanto los estudiantes como los tutores pueden ser considerados legalmente responsables de cualquier daño causado a los pacientes. Los principales motivos alegados son la falta de supervisión o la negligencia en la supervisión de los procedimientos encomendados a los novatos. Estos fallos pueden resultar costosos tanto en términos personales como de seguros.

Es cierto que la condición de aprendiz protege en parte a los estudiantes. Cuando actúan bajo la responsabilidad de un profesional, es a este último a quien se considera autor indirecto de los actos en cuestión. Pero esta protección no es absoluta. Los tribunales consideran que, a partir de cierto nivel de estudios, los estudiantes deben ser capaces de identificar los riesgos y buscar ayuda en caso de dificultad. No hacerlo puede acarrear una condena por negligencia grave, además de las sanciones impuestas por la profesión médica.

Los formadores, por su parte, son responsables de dos maneras: como cuidadores responsables de realizar los procedimientos de acuerdo con las reglas del arte, y como profesores responsables de supervisar atentamente a sus alumnos. Si juzgan mal el grado de autonomía de sus alumnos o supervisan sus acciones desde demasiado lejos, pueden ser considerados directamente responsables. Se trata de un riesgo penal que puede provocar el caporalismo o incluso la retirada de algunos equipos, reticentes a actuar como supervisores de prácticas.

Para evitarlo, algunos centros de formación hacen firmar a los estudiantes una carta en la que se precisa lo que están autorizados a hacer. Otros establecen procedimientos de calidad meticulosos e informan sistemáticamente de cualquier acontecimiento indeseable. Pero la comunidad médica está preocupada por el creciente número de casos que se llevan ante los tribunales, y ve en ello un freno potencial a la transferencia de prácticas. ¿Cómo soltar poco a poco las riendas si el menor desliz puede tener graves consecuencias?

El paciente, un socio en formación que no debe utilizarse como instrumento

Ante estos riesgos, puede ser muy tentador restar importancia al papel de los pacientes en la formación práctica. Considerarlos como meros campos de entrenamiento, cuerpos que hay que examinar y curar sin más. Una deriva utilitarista contra la que advierten muchos profesores. Porque es una evidencia que se olvida con demasiada frecuencia: las personas atendidas en un hospital universitario son también socios en el proceso de enseñanza, actores de pleno derecho en el proceso de aprendizaje clínico.

Aceptar la presencia de un aprendiz durante una consulta les brinda una oportunidad única de conocer las realidades humanas y psicológicas de la asistencia. Significa permitirles ser testigos de su propio sufrimiento y aprender de su propia experiencia de la enfermedad. También significa asumir el riesgo de que un novato vea su caso, de que se produzca un gesto o una relación incómoda... Es una contribución generosa a la formación de los futuros cuidadores que no debe darse por sentada, sino que debe ser objeto de una auténtica negociación.

El consentimiento del paciente es un requisito previo esencial para cualquier acto asistencial, tanto si lo realiza un profesional experimentado como un estudiante. Imaginar que un paciente puede ser utilizado como "conejillo de indias" sin tener voz ni voto sobre la presencia del aprendiz y la naturaleza de los procedimientos que se le confían es privarle de sus derechos fundamentales. Significa desconocer su libertad de elegir quién le va a tratar y en qué condiciones. Un punto ciego ético que sigue siendo demasiado frecuente en las prácticas de formación.

Sin embargo, muchos pacientes se declaran dispuestos a "entrar en el juego" de la transferencia de conocimientos, siempre que se les expliquen claramente los objetivos y procedimientos de la formación. Algunos incluso ven su participación como una forma de "devolver" un poco de lo que han recibido, de ayudar a formar a futuros buenos cuidadores. Es una perspectiva altruista que sitúa la formación práctica bajo el signo de la donación y la reciprocidad, lejos de una lógica puramente utilitarista. Siempre que sea con pleno conocimiento y consentimiento.

Implicar activamente a los pacientes en los debates sobre la formación práctica es un reto importante para los equipos docentes. Considerándoles socios de pleno derecho, y recabando regularmente su opinión sobre las situaciones en las que se les enseña, podemos allanar el camino para un enfoque más ético y más eficaz de la formación en asistencia sanitaria. Un enfoque que haga de las prácticas supervisadas un espacio de cooperación y reconocimiento mutuo entre todas las partes implicadas: estudiantes, profesionales y beneficiarios.

Desarrollos tecnológicos: ¿una revolución de los métodos prácticos?

Simulación de alta fidelidad, juegos serios, realidad virtual... herramientas prometedoras

En los últimos años, el mundo de la formación sanitaria ha vivido una pequeña revolución: el auge de las tecnologías digitales dedicadas al aprendizaje práctico. Simuladores de alta fidelidad que reproducen las constantes vitales de un paciente, juegos serios que sumergen a los estudiantes en casos clínicos complejos, realidad virtual que permite practicar procedimientos técnicos... Estas herramientas abren nuevas oportunidades educativas, a medio camino entre el trabajo práctico tradicional y las situaciones de la vida real(16).

¿Su principal ventaja? Enfrentar a los alumnos a casos poco frecuentes o difíciles de observar en un curso de formación, en condiciones seguras y reproducibles. Parada cardiaca, shock anafiláctico, hemorragia en el parto... Todas ellas son situaciones de emergencia para las que es muy valioso poder prepararse sin estrés. Los alumnos tienen la oportunidad de practicar una serie de procedimientos técnicos, probar distintas opciones y volver a intentarlo si cometen un error. Todo ello con un grado de realismo cada vez mayor.

Las simulaciones interactivas también fomentan el desarrollo de las habilidades interpersonales y de comunicación(17) ¿Hablar con un paciente virtual programado para reaccionar de forma realista, dar malas noticias a un avatar? Es una oportunidad para trabajar la postura sin temor a consecuencias perjudiciales. Algunos juegos llegan incluso a simular dinámicas de grupo para aprender a trabajar en equipo o a gestionar conflictos. Son situaciones prácticamente imposibles de reproducir en el campo de entrenamiento.

Utilizadas con prudencia, estas tecnologías son por tanto complementos inestimables de la formación práctica(18). Permiten llevar más lejos los escenarios de aprendizaje, sin sustituir la experiencia real. Los formadores deben aprender a cultivar estos enfoques complementarios para sacarles el máximo partido pedagógico. A ellos les corresponde idear métodos híbridos que combinen sutilmente las sesiones de simulador, el feedback de los cursos de formación, la enseñanza teórica y la orientación en línea.

Los límites de los sistemas tecnológicos: mantener un enfoque humano

Por apasionantes que sean, las innovaciones tecnopedagógicas no son la panacea. Si confiamos demasiado en el realismo de los simuladores, casi olvidamos la incertidumbre irreductible del mundo vivo. Los profesionales de la salud no son simples técnicos que aplican procesos; son ante todo clínicos capaces de afrontar la singularidad de cada encuentro. Esta inteligencia kaïros, esta capacidad de improvisación en una situación dada, es algo sobre lo que la modelización informática no puede hacer nada(19).

Otra limitación es el riesgo de una cierta deshumanización de la relación asistencial. De tanto entrenarnos delante de pantallas, podemos perder de vista que detrás de cada caso clínico hay una persona que sufre, con su propia historia y sensibilidad. Los dispositivos digitales no deben eclipsar la dimensión interpersonal, tan central en las profesiones "asistenciales". Tampoco deben conducir a formatear a los futuros profesionales en comportamientos demasiado estandarizados que les aparten de su creatividad relacional.

También hay que tener en cuenta los obstáculos prácticos a la generalización de estas herramientas en los planes de estudios: su elevado coste, la necesidad de formar a los profesores para que las utilicen, las reticencias de algunos alumnos que no se sienten muy cómodos con las tecnologías, etc. Todos estos obstáculos explican por qué el uso de estas herramientas sigue siendo limitado y desigual, según los estudios y los centros. Existe el riesgo de que aumenten las disparidades entre los alumnos, que están desigualmente preparados para la evolución tecnológica del sector.

Razón de más para no ceder a los cantos de sirena de una "revolución digital" que dejaría obsoletos los métodos de formación tradicionales(20). El reto consiste más bien en pensar en escenarios de enseñanza híbridos que articulen sutilmente las aportaciones respectivas de la enseñanza a distancia y la presencial. La simulación debe concebirse como un espacio de formación complementario, aguas arriba y aguas abajo de las situaciones reales. Sin perder de vista que es en el encuentro con los pacientes donde se produce el aprendizaje esencial.

Hacia un nuevo equilibrio entre ejercicios prácticos presenciales y a distancia

El rápido desarrollo de las tecnologías de simulación está reorganizando la baraja en lo que se refiere al cursor cara a cara/remota. Hasta ahora, la formación práctica se basaba casi exclusivamente en la enseñanza presencial: cursos, prácticas, trabajo en grupo, etc. El objetivo era aprender haciendo, en contacto directo con situaciones de trabajo y profesionales. Las herramientas digitales abren nuevas posibilidades para la enseñanza a distancia, más integrada en la vida cotidiana de los estudiantes y en el calendario de su curso.

Así, es posible imaginar escenarios de enseñanza parcialmente libres de las limitaciones de tiempo y lugar de la formación tradicional. Por ejemplo, alumnos que practican en casa con un simulador, a su ritmo, antes de una sesión práctica sobre el mismo tema. O la repetición posterior de una situación de prácticas problemática para analizar mejor los factores subyacentes. La formación a distancia se convierte en una herramienta para optimizar el tiempo presencial, centrándose en interacciones de alto valor añadido(21).

Pero esto presupone un replanteamiento profundo de la ingeniería de la formación, avanzando hacia cursos más personalizados. Las herramientas digitales ofrecen la posibilidad de ajustar las actividades prácticas a las necesidades específicas de cada estudiante, mientras que las prácticas imponen un marco bastante estandarizado. Se pueden concebir algoritmos que ofrezcan simulaciones específicas en función de las lagunas detectadas en los conocimientos del alumno. O aplicaciones que ayuden a repasar utilizando diversos formatos: tests de opción múltiple, estudios de casos, ejercicios de realidad virtual, etc.

La perspectiva de una formación "a medida" es atractiva, pero plantea interrogantes. ¿Cómo evitar el riesgo de aislar a los alumnos, pegados a la pantalla, en detrimento de la dinámica de grupo? ¿Cómo aprovechar el aprendizaje tácito, no simulado, que tiene lugar en los intersticios de la vida de un departamento? ¿Qué lugar debe darse a la tutoría, a la transmisión directa de competencias profesionales sobre el terreno? Corremos el riesgo de privarnos del apoyo humano tan valioso para los novatos.

Razón de más para considerar que la formación a distancia y la presencial son complementarias y no opuestas. El futuro pasa sin duda por sistemas híbridos que combinen sutilmente actividades en línea y presenciales, en función de los objetivos educativos que se persigan. Por ejemplo, podría haber una progresión en tres etapas: casos clínicos trabajados previamente en casa, un curso para ponerlos en práctica y luego un debriefing en grupo para analizar fracasos y éxitos. El truco está en pensar en la gradación fina de los métodos en función de las competencias a desarrollar.

Y no perder de vista que aprender a cuidar es fundamentalmente una aventura humana. Por muy potentes que sean, las herramientas tecnológicas nunca serán más que una prótesis para el encuentro entre alumno y paciente, entre novato y tutor. Pueden enriquecer las interacciones, allanar el camino, facilitar la reflexividad... pero no pueden sustituir la riqueza de un intercambio en directo, la emoción de un primer tratamiento, la euforia de un procedimiento exitoso bajo la mirada benévola de un compañero.

El reto "práctico" de la formación sanitaria

Al término de este debate, queda claro que la formación práctica constituye un reto importante para los estudios sanitarios. Porque enfrenta muy pronto a los estudiantes a la complejidad de su futura profesión, en sus dimensiones relacional, emocional y ética. Porque requiere un enfoque pedagógico específico, basado en la experimentación supervisada y la tutoría reflexiva. Porque implica la responsabilidad de todos, alumnos, formadores y pacientes, en un frágil equilibrio.

El modelo de prácticas o de formación práctica no consiste simplemente en aplicar conocimientos. Es un espacio de formación en sí mismo, que utiliza recursos de aprendizaje originales: observación, role-playing, debriefings, etc. Es un enfoque exigente para los implicados, pero extremadamente fructífero cuando está bien pensado y apoyado. Porque es en el mundo real donde se forja la postura del cuidador, una postura basada en el rigor clínico pero también en relaciones creativas.

Los avances tecnológicos actuales están renovando profundamente la ingeniería de estos cursos prácticos. Simulación digital, realidad virtual, juegos serios... Son sólo algunas de las herramientas que abren posibilidades para facilitar el aprendizaje experiencial, como complemento de las simulaciones tradicionales. Pero el despliegue de estas herramientas debe ir acompañado de una reflexión pedagógica y ética sobre los objetivos de la formación sanitaria: desarrollar la comprensión de la singularidad de cada situación humana y no sólo una pericia técnica estandarizada.

Este es el reto para los próximos años: inventar nuevos escenarios que combinen hábilmente las ventajas de la tecnología digital con la riqueza de la enseñanza presencial. Tenemos que diseñar cursos a medida que estén firmemente arraigados en las realidades sobre el terreno. Capitalizar la creatividad de las tecnologías, sin perder de vista que el núcleo de la profesión se aprende ante todo a la cabecera del paciente, en un enfoque "asistencial" atento a su vulnerabilidad y a su alteridad radical.

Ilustración: Generated by AI - Flavien Albarras

Referencias

1- Cómo acceder a los estudios sanitarios: Parcoursup, 2023. [en línea]. Disponible en: https: //www.parcoursup.gouv.fr/trouver-une-formation/zoom-sur-des-formations-en-sante-pass-las-et-ifsi/comment-acceder-aux-etudes-1317 [consultado el 16 de marzo de 2025].

2- GRÉHAIGNE, Jean-Francis, 2018. Práctica y teoría: el papel del conocimiento y de los modelos. eJRIEPS. Ejournal de la recherche sur l'intervention en éducation physique et sport [en línea]. 1 de julio de 2018. N° Hors-série N° 2. DOI 10.4000/ejrieps.504. [Consultado el 16 de marzo de 2025].
https:// journals.openedition.org/ejrieps/504

3- BOURGEOIS, Étienne y NIZET, Jean, 2005. Chapitre III. El aprendizaje como construcción del conocimiento. Éducation et formation. 2005. Vol. 3, pp. 47 64.
https:// shs.cairn.info/apprentissage-et-formation-des-adultes--9782130550259-page-47?lang=fr

4- FOURDRIGNIER, Marc, 2015. Alternance intégrative. En: Dictionnaire pratique du travail social - 2e éd [en línea]. Dunod. pp. 19 22. [Consultado el 16 de marzo de 2025].
https:// shs.cairn.info/dictionnaire-pratique-du-travail-social--9782100725007-page-19?lang=fr

5- ESCOBEDO, Cécile, 2016. L'hôpital, un " monde à part ":Organisations relationnelles dans le sous-système familles-soignants-soignés. La revista de los psicólogos. 1 de junio de 2016. Vol. 338, nº 6, pp. 40 45. DOI 10.3917/jdp.338.0040.
https:// shs.cairn.info/revue-le-journal-des-psychologues-2016-6-page-40?lang=fr

6- Rothier Bautzer E., (2003), The Making of a Physician [trad. de Everett C. Hugues, The Making of a Physician, Human Organization (1956)]. Numéro thématique " Formation des soignants " , Revue Les sciences de l'éducation - Pour l'ère nouvelle ", 2, 57-70, 2024. ResearchGate [en línea]. Disponible en: https: //www.researchgate.net/publication/289506246_Rothier_Bautzer_E_2003_La_fabrication_d'un_medecin_trad_de_Everett_C_Hugues_The_Making_of_a_Physician_Human_Organization_1956_Numero_thematique_Formation_des_soignants_Revue_Les_sciences_de_l'educatio [Consultado el 16 de marzo de 2025].

7- RAPHAËL, ZANONI, SHADYA, YALAZOGLU y ZANONI RAPHAËL, 2011. La socialización, un proceso fundamental para los estudiantes de enfermería. Soins. octubre 2011. N° 759, pp. 24 25.
https:// www.em-consulte.com/article/666918/la-socialisationc-un-processus-fondamental-pour-le

8- MORENON, Olivier, ANAUT, Marie y MICHALLET, Bernard, 2017. Características de los tutores de resiliencia de estudiantes de enfermería vulnerables. Investigación en enfermería. 28 de noviembre de 2017. Vol. 130, nº 3, pp. 77 94. DOI 10.3917/rsi.130.0077.
https:// stm.cairn.info/revue-recherche-en-soins-infirmiers-2017-3-page-77?lang=fr

9- MEUNIER, Karen, 2019. Dispositivos sociotécnicos y la relación con el cuerpo sensible de los estudiantes de enfermería. Especificidades. 6 de agosto de 2019. Vol. 14, nº 3, pp. 142 160. DOI 10.3917/spec.014.0142.
https:// shs.cairn.info/revue-specificites-2019-3-page-142?lang=fr

10- BECKERS, Jacqueline, 2007. Chapitre 4. La construcción de la identidad profesional. Fondements et conséquences méthodologiques. Pédagogies en développement. 2007. pp. 141 199.
https:// shs.cairn.info/competences-et-identite-professionnelles--9782804155209-page-141?lang=fr

11- Del papel de cuidador al de formador: la congruencia cognitiva como palanca para la autonomía del estudiante y la construcción de su identidad - Rémi Beaugrand
https:// dumas.ccsd.cnrs.fr/dumas-04546791v1/file/FMMS_MEM_IFCS_2023_Beaugrand_R%C3%A9mi.pdf

12- THÉBAULT, Jeanne, 2018. La transmisión profesional en situación de trabajo: Formación empleo. Revue française de sciences sociales. 15 avril 2018. No. 141, pp. 67 87. DOI 10.4000/formationemploi.5368.
https:// journals.openedition.org/formationemploi/5368

13- Aprendizaje experiencial: La experiencia como fuente de aprendizaje y desarrollo. Kolb, D.A. (1984): Aprendizaje experiencial: la experiencia como fuente de aprendizaje y desarrollo. Traducción de Samuel Chartier. Capítulo 2. El proceso de aprendizaje experiencial
http://b achattack.free.fr/DUERMG_Creteil_site_annexe/Autres_ressources_en_enseignement_de_la_medecine_generale_files/L%E2%80%99apprentissage%20expe%CC%81rientiel%C2%A0.pdf

14- Vous avez dit " pédagogies actives ", 2024. Red Canopé [en línea]. Disponible en: https: //www.reseau-canope.fr/actualites/article/vous-avez-dit-pedagogies-actives [Consultado el 16 de marzo de 2025].

15- " Jamais la première fois sur le patient... " | Ministère des Armées, 2021. [en línea]. Disponible en: https: //www.defense.gouv.fr/sante/actualites/jamais-premiere-fois-patient [Consultado el 16 de marzo de 2025].

16- Simulation en santé, [sin fecha]. Haute Autorité de Santé [en línea]. Disponible en: https: //www.has-sante.fr/jcms/c_2807140/fr/simulation-en-sante [Consultado el 17 de marzo de 2025].

17- PELLOUX, Sophie, DOUZET, Céline, LECHOPIER, Nicolas y GOFFETTE, Jérôme, 2016. Développement des compétences relationnelles des étudiants en médecine par les jeux de rôle : s'affranchir des savoirs et savoir-faire pour travailler le savoir-être. En: Les valeurs dans l'enseignement supérieur. [en línea]. 6 de junio de 2016. Disponible en: https: //shs.hal.science/halshs-01521835 [consultado el 17 de marzo de 2025].

18- BARTHELÉMY, Marie-Luce y PENNEC, Hélène Le, 2018. Outil 60. Nuevas tecnologías y formación. BàO La Boîte à Outils. 2018. pp. 178 179.
https:// shs.cairn.info/la-boite-a-outils-de-l-accompagnement-professionne--9782100772780-page-178?lang=fr

19- NAL, Emmanuel, 2019. Du " kaïros " à la médiation:Petite réflexion sur l'occasion et le bon moment d'agir. Tercero. 2019. Vol. 24, nº 1, pp. 23 36.
https:// shs.cairn.info/revue-tiers-2019-1-page-23?lang=fr

20- Développer l'hybrideation et la multimodalité grâce à la formation en ligne | Le portail de la fonction publique, [sin fecha]. [en línea]. Disponible en: https: //www.fonction-publique.gouv.fr/la-dgafp/notre-coeur-dactivite/animer-la-politique-interministerielle-de-formation/developper-lhybridation-et-la-multimodalite-grace-la-formation-en-ligne [consultado el 17 de marzo de 2025].

21- PONCIN, Marc, 2020. Chapitre 8. Passer au distanciel. Formation. 25 de noviembre de 2020. pp. 91 106.
https://shs.cairn.info/du-presentiel-au-e-learning-efficient--9782100795918-page-91?lang=fr