Publicado el 06 de noviembre de 2024 Actualizado el 14 de mayo de 2025
En los pasillos de un hospital, las decisiones rara vez se toman en solitario. Todos los días hay un ballet incesante de intercambios y consultas entre los distintos profesionales sanitarios. Junto a la cama de un paciente frágil, el médico ajusta su diagnóstico escuchando las observaciones de la enfermera. Cuando el paciente está aliviado, los auxiliares de enfermería comparten sus intuiciones para anticipar mejor las necesidades.
Porque en este mundo de la asistencia sanitaria, donde las personas son el centro de todo, la toma de decisiones es ante todo una actividad de equipo. Es una disciplina colectiva que se nutre de competencias complementarias, múltiples áreas de conocimiento y sensibilidades diversas. Una inteligencia compartida que trasciende los perímetros de actuación de cada persona para ofrecer a los pacientes una atención integral y personalizada.
Y sin embargo, por crucial que sea, este proceso colaborativo de toma de decisiones no siempre es evidente. En un entorno hospitalario todavía muy jerarquizado, el poder de decisión sigue siendo a menudo prerrogativa de los médicos, con el riesgo de borrar la experiencia única de otros profesionales sanitarios. Las enfermeras y los celadores pueden sentirse privados de su capacidad de influir en las decisiones, relegados a la condición de meros ejecutores.
Por otra parte, una división demasiado grande de las responsabilidades puede conducir a la parálisis, ya que cada parte cede a la otra la prerrogativa de tomar decisiones. Por no hablar de las guerras territoriales entre departamentos, las batallas de egos y las rivalidades personales que a veces contaminan la dinámica colectiva.
Entonces, ¿cómo crear las condiciones para una toma de decisiones en colaboración virtuosa y eficaz? ¿Cómo conseguir que cada profesional pueda hacer oír su voz, respetando mutuamente sus funciones y competencias? ¿Cuáles son los ingredientes de una sinergia de equipo en la que el paciente sigue siendo el responsable último de la toma de decisiones?
En un centro sanitario, cada profesional posee una parte de la verdad sobre el paciente. El médico, armado con sus conocimientos clínicos y su visión de conjunto, realiza un diagnóstico y define una estrategia terapéutica. El enfermero, en estrecha colaboración con el paciente, detecta los signos clínicos, evalúa las necesidades y ajusta los tratamientos. El auxiliar de enfermería, cerca del paciente, identifica los puntos débiles y los recursos.
Pero es la puesta a punto de todos estos ámbitos de competencia lo que permite comprender al paciente en su totalidad, no dejar nada en la sombra de su trayectoria asistencial. Porque la enfermedad afecta a las personas en todas sus dimensiones -física, psicológica, social y espiritual- y requiere un enfoque polifacético. Al poner en común sus conocimientos, competencias y perspectivas, los profesionales construyen una inteligencia colectiva en torno al paciente, una comprensión compartida de su situación(1).
Esta sinergia es esencial para la toma de decisiones médicas. Surge de la confrontación de puntos de vista, se enriquece con las percepciones individuales y se refuerza con la fertilización cruzada de perspectivas. En cada etapa del proceso asistencial, la colaboración interprofesional garantiza la pertinencia y permite ajustar permanentemente las estrategias asistenciales. Es este trabajo en equipo el que permite dar la respuesta más adecuada a las necesidades del paciente.
Pero las decisiones sanitarias no pueden reducirse a una fría ecuación clínica o a la aplicación mecánica de protocolos estandarizados. También depende en gran medida de la sensibilidad, la experiencia única, la intuición y la creatividad de cada profesional. Frente a un paciente único, con su historia vital, su personalidad, sus vulnerabilidades y sus recursos, el cuidador recurre tanto a su pericia como a su humanidad(2).
Por ejemplo, un asistente sanitario que acompaña al paciente en sus actividades cotidianas captará su estado emocional y percibirá sus ansiedades o su malestar. El enfermero, a través de cuidados repetidos y conversaciones informales, desarrollará un conocimiento íntimo de las reacciones, preferencias y temores del paciente. El médico, guiado por su intuición clínica, podrá a veces descubrir un diagnóstico poco frecuente detrás de síntomas atípicos.
Estas sutiles percepciones, corazonadas y sensibilidades enriquecen el proceso de toma de decisiones, anclándolo en la experiencia del paciente y adaptándolo a sus necesidades individuales. Siempre, claro está, que estos elementos puedan compartirse, aclararse y debatirse en el seno del equipo. Porque es en este espacio de deliberación colectiva donde pueden surgir las opciones asistenciales más adecuadas(3).
Fruto de una visión compartida y de una deliberación concertada, la decisión médica implica la responsabilidad de todo el equipo asistencial(3). Cada uno, a su nivel, se convierte en depositario conjunto de un plan de cuidados construido colectivamente. Médicos, enfermeros y auxiliares participan en la aplicación, reevaluación y adaptación del plan. Su capacidad para interactuar constantemente y coordinarse estrechamente es lo que garantizará la coherencia y la continuidad de los cuidados prestados al paciente(4).
En la fase inicial, este trabajo en equipo permite definir objetivos comunes, acordar prioridades y anticiparse a las dificultades. Pero continúa a lo largo de la asistencia, con tiempo para la transmisión, el traspaso y el reajuste. Esta dinámica de colaboración facilita la circulación de la información, la puesta en común de las observaciones y la detección precoz de los problemas. Contribuye a tejer una red de seguridad en torno al paciente, para que nada se pase por alto en su evolución.
La calidad de la comunicación interprofesional se convierte así en una cuestión decisiva. Requiere que cada uno sea capaz de explicar sus razonamientos y argumentar sus propuestas, pero también de mostrarse receptivo a las sugerencias de los demás. Es a través de este esfuerzo de diálogo, comprensión y reconocimiento mutuos como puede construirse una auténtica sinergia de equipo que garantice una atención integral y personalizada al paciente.
Sin embargo, sigue habiendo una serie de obstáculos a la colaboración interprofesional en la toma de decisiones. En primer lugar, el peso de las jerarquías, históricamente arraigado en el mundo hospitalario(5). A pesar de la evolución reciente, los médicos siguen percibiéndose muy a menudo como los únicos capitanes del barco, los que en última instancia toman las decisiones. Sus conocimientos, su estatus y su prestigio le confieren autoridad sobre los demás profesionales y preeminencia en las opciones terapéuticas(6).
Por lo tanto, la enfermera puede sentir que su opinión, a pesar de basarse en un conocimiento detallado del paciente, tiene poco peso en comparación con la opinión médica. Como testigo privilegiado del estado clínico del paciente, el celador no siempre se atreverá a interrogar al médico sobre un deterioro observado. En cuanto al paciente, a menudo se ve reducido a un papel pasivo, despojado del poder de decisión en favor del todopoderoso médico(7).
Estas relaciones de dominación simbólica dificultan enormemente el trabajo en colaboración(8). Conducen a la autocensura, al retraimiento y al miedo a ser juzgado, lo que impide los intercambios constructivos. ¿Cómo atreverse a contradecir al médico cuando se es asistente? ¿Cómo hacer valer la propia experiencia frente a los conocimientos clínicos? Privada de las aportaciones individuales de cada profesional, la reflexión colectiva se empobrece y las decisiones pierden su pertinencia.
Esto plantea la cuestión de la emancipación de los cuidadores no médicos. ¿Cómo permitirles ejercer plenamente sus competencias y movilizar sus conocimientos al servicio del proyecto asistencial? ¿Cómo crear las condiciones para una igualdad real en la deliberación, a pesar de las diferencias de estatus? Esto es lo que está en juego en la gestión participativa, que valora la experiencia de cada individuo, legitima el derecho a expresarse y hace más horizontales los procesos de toma de decisiones.
A la inversa, un exceso de colegialidad en la toma de decisiones también puede resultar problemático. Bajo el pretexto de la participación, existe un gran riesgo de caer en una forma de consenso blando, en el que nadie se atreve a asumir responsabilidades. De tanto intentar implicar a todo el mundo, de tanto multiplicar las consultas, a veces la decisión acaba diluyéndose y la acción empantanándose.
Sin embargo, hay situaciones clínicas que exigen capacidad de reacción y liderazgo, en las que la urgencia de la situación exige una decisión sin demora. Ante un pronóstico sombrío o un impasse terapéutico, el equipo necesitará a veces una voz que ilumine el camino, que asuma una parte del riesgo, que se responsabilice. De lo contrario, el paciente corre el riesgo de ser rehén de la dilación de un equipo incapaz de tomar una decisión.
Por supuesto, las decisiones unilaterales tomadas en la intimidad de una conversación individual ya no son la norma. Pero la colegialidad también tiene sus defectos, cuando se convierte en un instrumento de protección, de desautorización, de conservadurismo en las decisiones tomadas. Así pues, hay que encontrar el justo equilibrio entre la deliberación compartida y el liderazgo asertivo, ajustando constantemente el cursor en función de la situación.
Si bien los médicos deben saber movilizar la inteligencia colectiva en torno al paciente, también les corresponde asumir su responsabilidad individual, encarnar las decisiones cuando así lo dicte el interés superior del paciente. Es en esta tensión constante, en esta dialéctica entre el individuo y el grupo, donde se adopta la postura médica correcta.
Por último, la toma de decisiones en colaboración se ve a menudo obstaculizada por consideraciones territoriales y las rivalidades interpersonales que impregnan el mundo hospitalario(9). A pesar de las exhortaciones a descompartimentar, cada departamento sigue estancado en su propio terreno, ansioso por proteger su margen de maniobra. Esta cultura del silo es un obstáculo importante para el flujo de información y la cooperación entre equipos.
Por ello, no es infrecuente que se tomen decisiones sin consultar a los interlocutores posteriores, con el riesgo de perturbar los itinerarios asistenciales(10). Una falta de comunicación que provoca retrasos en el tratamiento, duplicación de pruebas e incluso pérdida de oportunidades para los pacientes. Cuando la mano derecha ignora lo que hace la izquierda, la calidad y la seguridad de la atención se deterioran.
A veces son las sensibilidades personales y las enemistades de larga data las que enturbian las relaciones entre profesionales. Viejas rencillas, antagonismos ideológicos, conflictos personales: hay muchos irritantes relacionales que contaminan el día a día de los equipos y afectan a su capacidad para interactuar eficazmente. En un entorno de alta presión, donde la carga emocional suele ser pesada, los ánimos pueden caldearse rápidamente.
Esto plantea la cuestión de cómo regular estos conflictos y facilitar las interfaces entre los jugadores. Se trata de un reto importante para los gestores locales, que tienen un papel crucial que desempeñar para mediar y aliviar las tensiones. Pero también corresponde a los gestores de las instalaciones fomentar una cultura del diálogo y la interfuncionalidad, creando lugares de encuentro, fomentando los proyectos de colaboración y promoviendo el trabajo en equipo. De lo contrario, la cooperación seguirá siendo una ilusión.
Colaborar eficazmente en una decisión presupone que cada profesional acepte escuchar al otro y oírle de verdad. Deben valorar su punto de vista, legitimar su derecho a expresarlo y reconocer su propia experiencia. Una postura de apertura y respeto mutuo, basada en una presunción de competencia compartida por todos.
Porque es en el reconocimiento de la contribución única de cada individuo donde puede florecer una dinámica cooperativa virtuosa. Cuando la enfermera se siente autorizada a comunicar sus observaciones clínicas, y éstas son tenidas en cuenta por el médico. Cuando se invita a los asistentes a compartir sus sentimientos sobre el estado del paciente, y sus opiniones se incorporan a las discusiones del equipo. Cuando se considera al propio paciente como un socio de pleno derecho en la decisión, basándose en su conocimiento experiencial de la enfermedad.
Gracias a estas interacciones positivas, todos sienten que se reconocen sus competencias y se refuerza su identidad profesional. Un sentimiento de legitimidad que refuerza la autoestima y la motivación para comprometerse en un enfoque colectivo. Después de todo, ¿cómo se puede esperar que los profesionales cooperen si se sienten ignorados, desacreditados y privados de su propia experiencia?
Decidir juntos significa crear las condiciones para un verdadero diálogo, en el que cada actor se sienta autorizado a decir lo que sabe, lo que percibe y lo que siente. Es un espacio relacional tranquilizador, libre de juicios y luchas de poder, que propicia la emergencia de una voz libre y fértil de cuidados.(11)
Pero el reconocimiento mutuo no basta. Las opiniones de cada persona deben tenerse en cuenta e influir en la decisión final. Los profesionales deben experimentar de primera mano su capacidad de influir en las decisiones que afectan a los pacientes. De lo contrario, la consulta corre el riesgo de quedar reducida a una burla de la democracia, generando frustración y desvinculación.
La codecisión significa aceptar que te influyan y que cuestionen tu visión de las cosas. Significa aceptar ajustar su juicio clínico en función de los puntos de vista aportados por sus colegas. También significa renunciar a una parte de la autonomía de decisión para construir una verdadera inteligencia colectiva al servicio del paciente(11).
Compartir el poder implica compartir la responsabilidad. Una vez que han participado en el debate, todos los actores se convierten en corresponsables de las decisiones tomadas y deben sentirse implicados en su aplicación. Aquí no hay decisiones repentinas, ni mucho menos críticas entre bastidores. Todos participan, desde la elaboración del plan de cuidados hasta su evaluación final.
Esta corresponsabilidad asistencial es tanto más crucial cuanto que las decisiones que deben tomarse tienen consecuencias trascendentales para el paciente. Frente a situaciones complejas, inciertas y equívocas, sólo un proceso de reflexión informado por una visión compartida puede conducir a la solución "menos mala". Es un proceso exigente, que requiere el compromiso ético de todos.
Por último, no tendría sentido pensar en una toma de decisiones compartida sin implicar al principal interesado: el propio paciente(12). Durante mucho tiempo mantenido en una posición pasiva, sometido a la omnipotencia del saber médico, ahora se reconoce al paciente como actor central de su propio cuidado, con derechos y poderes. La Ley de 4 de marzo de 2002 formalizó este cambio de paradigma, afirmando la primacía de los deseos del paciente y la necesidad de un consentimiento libre e informado(13).
En la práctica, sin embargo, la participación del paciente en las decisiones que le afectan sigue siendo limitada. Entre la abstrusa jerga médica, la falta de tiempo de los profesionales sanitarios y el peso de los miedos y las palabras no dichas, el diálogo no siempre es fácil. Muchos pacientes tienen dificultades para comprender los entresijos de las opciones terapéuticas, proyectarse en los distintos escenarios posibles y expresar sus preferencias.
Implicar realmente a los pacientes requiere una gran labor educativa y relacional por parte de los profesionales. Se trata de crear las condiciones para un anuncio progresivo, repetido y adaptado a la capacidad de comprensión del paciente. Tomarse el tiempo necesario para escuchar, asumir las experiencias del paciente, escuchar sus valores e identificar sus prioridades. Abrir un foro en el que el paciente pueda contrastar los conocimientos médicos con su experiencia, y expresar sus dudas y expectativas.
Este proceso de trabajo junto al paciente es aún más crucial cuando las decisiones que hay que tomar implican cuestiones existenciales. Iniciar o interrumpir tratamientos importantes, entrar en cuidados paliativos, gestionar el final de la vida: todos estos son momentos cruciales en los que la voz del paciente debe poder expresarse con plena conciencia. Se trata de una exigencia ética que requiere un compromiso sin fisuras por parte de los profesionales sanitarios para apoyar estas decisiones finales.
La toma de decisiones compartida se enfrenta en la actualidad a unas condiciones muy cambiantes en los centros sanitarios. Las limitaciones presupuestarias y la presión por la eficacia hacen que cada vez haya menos tiempo para el debate y la concertación. Abrumados por la urgencia de sus tareas y la gestión de los flujos de trabajo, los profesionales luchan por encontrar el respiro que necesitan para reflexionar sobre su trabajo.
Por ello, las reuniones multidisciplinares de personal, antaño el lugar ideal para poner en común conocimientos, se ven cada vez más anuladas por los imperativos de la rentabilidad. Reducidas al mínimo y celebradas a una velocidad vertiginosa, se esfuerzan por cumplir su función deliberativa, en beneficio de objetivos puramente organizativos. Esta deriva gerencial socava el carácter colegiado de la toma de decisiones y antepone los criterios médicos y económicos a la co-construcción de un plan de cuidados adecuado.
En los servicios, la carga de trabajo, cada vez mayor, dificulta la comunicación interprofesional(14). Todos persiguen el tiempo, atrapados en la espiral de un activismo desenfrenado. Los intercambios se reducen, la comunicación se empobrece y las reuniones de consulta se espacian, lo que provoca una pérdida de vínculos que va en detrimento de la continuidad y la calidad de los cuidados.
Se plantea entonces la cuestión de los recursos que deben asignarse para preservar este tiempo de desarrollo colectivo. ¿Cómo reservar tiempo para la reflexión compartida, esencial para trabajar juntos en la atención a los pacientes? ¿Cómo resistir a la tentación de adoptar protocolos exhaustivos que reducen el margen de debate en nombre de la eficacia? Esto es lo que está en juego cuando se trata de la gobernanza, que vela por crear las condiciones organizativas de un auténtico trabajo cooperativo.
El desarrollo de la asistencia ambulatoria y de la hospitalización de corta duración también está perturbando los procesos de toma de decisiones de los equipos. Con un ritmo frenético de ingresos y altas, los profesionales tienen cada vez más dificultades para garantizar un seguimiento longitudinal y construir una visión compartida de las situaciones. La fragmentación de las estancias, la proliferación de personas implicadas y la pérdida de puntos de referencia familiares son factores que minan la cohesión de los equipos.
En este contexto de aceleración de las trayectorias, existe un gran riesgo de que las decisiones se concentren en los cuidados agudos, en detrimento de un enfoque global del paciente. Cada profesional se ve confinado en su ámbito de actividad, sin una visión global de la atención al paciente. Esta fragmentación de la asistencia es un obstáculo importante para la colaboración interprofesional y la continuidad de los cuidados.
Entonces, ¿cómo, en este mundo instantáneo, podemos pensar en términos de la naturaleza a largo plazo de la consulta? ¿Cómo, en este mundo fragmentado, podemos reconstruir los vínculos con los pacientes? El cambio a la asistencia ambulatoria consiste en reinventar formas de colaboración adaptadas a los nuevos tiempos asistenciales. Se trata, en particular, de derribar las barreras que separan los servicios urbanos de los hospitalarios, para garantizar la eficacia de los vínculos en todas las etapas del recorrido asistencial(10), pero también de mejorar el flujo de información, utilizando herramientas digitales para compartir los datos sanitarios.
En una época en la que los itinerarios asistenciales son complejos y sinuosos, la toma de decisiones compartida debe basarse más que nunca en un enfoque interdisciplinar y descronologizado. Se trata de un reto para los equipos sanitarios, que requiere nuevas competencias interpersonales y organizativas.
Frente a estos cambios, el sector sanitario experimenta nuevas formas de organización del trabajo más colaborativas e integradoras. La multiplicación de los sistemas de coordinación de los itinerarios asistenciales, de las plataformas regionales de apoyo y de los equipos móviles multidisciplinares(15), que sacuden las jerarquías tradicionales y modifican la toma de decisiones.
Ya no cuenta el estatus o la afiliación profesional, sino la capacidad de interactuar, coordinar y co-construir respuestas adaptadas a las necesidades de los pacientes. Los procesos de toma de decisiones se están haciendo más horizontales, aprovechando la inteligencia colectiva de quienes trabajan sobre el terreno. Se trata de una pequeña revolución en este mundo hospitalocéntrico, que nos obliga a replantearnos cómo funciona el liderazgo clínico(16).
Al fin y al cabo, estamos hablando de un nuevo tipo de gestión. Una gestión más participativa, que estimule la creatividad de los equipos y libere su poder de acción. Una gestión que fomente los intercambios interfuncionales, la fertilización cruzada de conocimientos y la experimentación de nuevas formas de trabajar juntos. Una gestión en modo proyecto, centrada en la resolución colectiva de problemas concretos(17).
Pero también es un estilo de gestión más reflexivo, atento a crear las condiciones para una retroalimentación permanente sobre las prácticas de colaboración. En un mundo en perpetuo movimiento, en el que las organizaciones se remodelan a gran velocidad, es crucial tomarse tiempo para reflexionar, para ajustar constantemente los procesos y las actitudes.
Estos son algunos de los retos a los que se enfrentan los gestores sanitarios, llamados a actuar como facilitadores de la cooperación y reguladores de las interfaces profesionales. Se trata de un papel clave para fomentar una cultura de toma de decisiones compartida, propicia a un compromiso colectivo al servicio de los pacientes.
En última instancia, la toma de decisiones compartida parece ser un objetivo al que aspirar, un ideal que regule las prácticas sanitarias. En un mundo cada vez más complejo e incierto, en el que las cuestiones sanitarias se globalizan, sólo la inteligencia colectiva puede hacer frente a los retos que plantea la atención a los pacientes. Frente a pacientes mejor informados y más exigentes, los profesionales no tienen más remedio que aunar sus conocimientos para construir soluciones a medida.
Pero esta revolución colaborativa no puede decretarse. Supone profundos cambios culturales y organizativos, para que surjan nuevas formas de relacionarse y cooperar dentro de los equipos. Hay que activar toda una serie de palancas, desde la gestión participativa hasta la formación interprofesional, para romper las barreras reglamentarias e inculcar un espíritu de equipo.
Es mucho lo que está en juego, porque el sentido mismo del trabajo asistencial se juega en esta capacidad de pensar y actuar juntos. En una época de protocolización excesiva y de carrera por los resultados, la toma de decisiones compartida reafirma la primacía de la consulta individual, la relación humana y el compromiso colectivo con el paciente. Como para recordarnos que la medicina tiene que ver con las relaciones y el significado, en lugar de ser una ecuación técnica y financiera.
Por último, los retos de la colaboración interprofesional en torno a la toma de decisiones no son patrimonio exclusivo del mundo hospitalario. Las escuelas y universidades también se enfrentan a la necesidad de conseguir que personas con diferentes estatus, conocimientos y habilidades trabajen juntas. Profesores, educadores, psicólogos, enfermeros, trabajadores sociales: todos ellos son profesionales llamados a colaborar para ofrecer a alumnos y estudiantes un apoyo global y personalizado.
También aquí la calidad de la cooperación choca con la lógica territorial, las jerarquías simbólicas y la fragmentación de las intervenciones. También en este caso, el reto consiste en crear las condiciones para una concertación horizontal e inclusiva, libre de precedencias estatutarias.
¿Cómo conseguir que la voz del educador se tenga en cuenta tanto como la del profesor? ¿Que la experiencia del psicólogo pueda influir en las decisiones educativas? ¿Cómo conseguir que los alumnos con dificultades participen en las decisiones que les afectan?
Es a través del reconocimiento mutuo de competencias, la apertura de ámbitos de actuación y la implicación del alumno como se puede construir una inteligencia colectiva al servicio del éxito de todos. Este cambio de cultura exige un fuerte compromiso por parte de la dirección con el trabajo colaborativo, del mismo modo que el mundo hospitalario trata de adoptar la interfuncionalidad.
Ilustración: Generado por AI - Flavien Albarras
Referencias
1-L'intelligence collective pour redonner du sens à l'hôpital - Objectif Soins & Management n° 0289 du 30/09/2022, [sin fecha]. [en línea]. Disponible en: https://www.espaceinfirmier.fr/presse/objectif-soins-et-management/article/n-289/l-intelligence-collective-pour-redonner-du-sens-a-l-hopital-LQ6991920C.html [consultado el 29 de octubre de 2024].
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