Decidir como parte de uma equipa de cuidados de saúde

Nos corredores de um hospital, as decisões raramente são tomadas a sós. Todos os dias, há um ballet incessante de trocas e consultas entre os vários profissionais de saúde. À cabeceira de um doente frágil, o médico ajusta o seu diagnóstico ouvindo as observações da enfermeira. Quando o doente está aliviado, os auxiliares de enfermagem partilham as suas intuições para melhor antecipar as necessidades.

Porque neste mundo dos cuidados de saúde, onde as pessoas estão no centro de tudo, a tomada de decisões é, antes de mais, uma atividade de equipa. É uma disciplina colectiva que recorre a competências complementares, a múltiplas áreas de conhecimento e a sensibilidades diversas. Uma inteligência partilhada que transcende os limites da ação de cada pessoa para oferecer aos doentes cuidados abrangentes e personalizados.

No entanto, por mais crucial que seja, este processo de decisão colaborativa nem sempre é evidente. Num ambiente hospitalar ainda muito hierarquizado, o poder de decisão continua muitas vezes a ser prerrogativa dos médicos, correndo o risco de apagar a experiência única dos outros profissionais de saúde. Os enfermeiros e os auxiliares de enfermagem podem sentir-se privados da sua capacidade de influenciar as escolhas, relegados para o estatuto de meros executores.

Por outro lado, uma divisão demasiado grande de responsabilidades pode levar à paralisia, com cada parte a passar para a outra a prerrogativa de tomar decisões. Para não falar das guerras entre departamentos, das lutas de ego e das rivalidades pessoais que por vezes poluem a dinâmica colectiva.

Então, como criar as condições para uma tomada de decisão colaborativa virtuosa e eficaz? Como garantir que cada profissional possa fazer ouvir a sua voz, com respeito mútuo pelos papéis e competências? Quais são os ingredientes para uma sinergia de equipa em que o doente continua a ser o decisor final?

A decisão médica, um ato eminentemente coletivo

A interdependência das competências: o doente no centro da inteligência colectiva

No seio de um estabelecimento de saúde, cada profissional detém uma parte da verdade sobre o doente. O médico, com os seus conhecimentos clínicos e a sua visão de conjunto, faz um diagnóstico e define uma estratégia terapêutica. O enfermeiro, em estreita colaboração com o doente, detecta os sinais clínicos, avalia as necessidades e ajusta os tratamentos. O auxiliar de enfermagem, próximo do doente, identifica as fragilidades e os recursos.

Mas é a sintonia fina de todas estas competências que permite compreender o doente na sua totalidade, para não deixar nada na sombra da sua trajetória de cuidados. Porque a doença afecta as pessoas em todas as suas dimensões - física, psicológica, social e espiritual - e exige uma abordagem multifacetada. Ao reunir os seus conhecimentos, competências e perspectivas, os profissionais constroem uma inteligência colectiva em torno do doente, uma compreensão partilhada da sua situação(1).

Esta sinergia é essencial para a tomada de decisões médicas. Ela emerge da confrontação de pontos de vista, é enriquecida por conhecimentos individuais e é reforçada pela fertilização cruzada de perspectivas. Em todas as fases do processo de cuidados, a colaboração interprofissional garante a pertinência e permite ajustar as estratégias de cuidados numa base contínua. É este trabalho de equipa que permite dar a resposta mais adequada às necessidades do doente.

Para além do conhecimento: a importância das percepções, intuições e sensibilidades

Mas as decisões em matéria de cuidados de saúde não podem ser reduzidas a uma equação clínica fria ou à aplicação mecânica de protocolos normalizados. Dependem também, em grande medida, da sensibilidade, da experiência única, da intuição e da criatividade de cada profissional. Confrontado com um doente único, com a sua história de vida, a sua personalidade, as suas vulnerabilidades e os seus recursos, o prestador de cuidados recorre tanto à sua perícia como à sua humanidade(2).

Por exemplo, um assistente de saúde que acompanhe o doente nas suas actividades quotidianas capta o estado emocional do doente e apercebe-se das suas ansiedades ou do seu mal-estar. O enfermeiro, através de cuidados repetidos e conversas informais, desenvolverá um conhecimento íntimo das reacções, preferências e receios do doente. O médico, guiado pela sua intuição clínica, poderá por vezes descobrir um diagnóstico raro por detrás de sintomas atípicos.

Estas percepções subtis, palpites e sensibilidades enriquecem o processo de decisão, ancorando-o na experiência do doente e adaptando-o às suas necessidades individuais. Desde que, evidentemente, estes elementos possam ser partilhados, esclarecidos e discutidos no seio da equipa. Porque é neste espaço de deliberação colectiva que podem surgir as opções de cuidados mais adequadas(3).

Decidir em conjunto para obter cuidados abrangentes e coerentes para o doente

Resultado de uma visão partilhada e de uma deliberação concertada, a decisão médica envolve a responsabilidade de toda a equipa de cuidados.(3) Cada pessoa, ao seu próprio nível, torna-se guardiã conjunta de um plano de cuidados construído coletivamente. Os médicos, os enfermeiros e os assistentes estão todos envolvidos na execução, reavaliação e adaptação do plano. É a sua capacidade de interação permanente e de coordenação estreita que garantirá a coerência e a continuidade dos cuidados prestados ao doente(4).

A montante, este trabalho de equipa permite definir objectivos comuns, acordar prioridades e antecipar dificuldades. Mas continua ao longo de todo o percurso dos cuidados, com tempo para a transmissão, a transferência e o reajustamento. Esta dinâmica de colaboração facilita a circulação da informação, a partilha das observações e a identificação precoce dos problemas. Ajuda a tecer uma rede de segurança em torno do doente, para que nada seja esquecido na sua evolução.

A qualidade da comunicação interprofissional torna-se assim uma questão decisiva. Exige que cada um seja capaz de explicar o seu raciocínio e de argumentar as suas propostas, mas também que esteja recetivo às sugestões dos outros. É através deste esforço de diálogo, de compreensão mútua e de reconhecimento recíproco que se pode construir uma verdadeira sinergia de equipa, garantindo uma assistência global e personalizada ao doente.

Obstáculos a uma tomada de decisão harmoniosa e em colaboração

O peso das hierarquias: quando o poder médico monopoliza a voz dos profissionais de saúde

No entanto, existem ainda vários obstáculos à colaboração interprofissional na tomada de decisões. Em primeiro lugar, o peso das hierarquias historicamente enraizadas no mundo hospitalar.(5) Apesar dos desenvolvimentos recentes, os médicos continuam a ser muitas vezes vistos como os únicos comandantes do navio, aqueles que, em última análise, tomam as decisões. Os seus conhecimentos, o seu estatuto e o seu prestígio conferem-lhe uma autoridade sobre os outros profissionais e uma preeminência nas escolhas terapêuticas(6).

A enfermeira pode assim sentir que a sua opinião, apesar de se basear num conhecimento pormenorizado do doente, tem pouco peso em relação à opinião médica. Enquanto testemunha privilegiada do estado clínico do doente, o enfermeiro nem sempre ousa interrogar o médico sobre uma deterioração observada. Quanto ao doente, é frequentemente reduzido a um papel passivo, destituído de poder de decisão a favor do médico todo-poderoso(7).

Estas relações de dominação simbólica dificultam muito o trabalho colaborativo(8) , conduzem à auto-censura, ao retraimento e ao medo do julgamento, que impedem as trocas construtivas. Como é que se pode ousar contradizer o médico quando se é um assistente de cuidados? Como é que se pode afirmar a sua própria competência face ao saber clínico? Sem os contributos individuais de cada profissional, a reflexão colectiva empobrece-se e as decisões perdem a sua pertinência.

Isto levanta a questão da emancipação dos prestadores de cuidados não médicos. Como permitir-lhes exercer plenamente as suas competências e mobilizar os seus conhecimentos em prol do projeto de cuidados? Como criar as condições para uma verdadeira igualdade na deliberação, apesar das diferenças de estatuto? É isto que está em causa na gestão participativa, que valoriza o saber-fazer de cada um, legitima o direito à palavra e torna os processos de decisão mais horizontais.

O espetro do consenso frouxo: os perigos da diluição das responsabilidades

Por outro lado, uma colegialidade excessiva na tomada de decisões pode também revelar-se problemática. Sob o pretexto da participação, corre-se o risco de cair numa forma de consenso frouxo, em que ninguém se atreve a assumir responsabilidades. Ao tentar envolver todos, ao aumentar o número de consultas, a decisão acaba, por vezes, por se diluir e a ação por se tornar mais difícil.

No entanto, há situações clínicas que exigem capacidade de reação e liderança, em que a urgência da situação exige uma decisão sem demora. Perante um prognóstico sombrio ou um impasse terapêutico, a equipa precisa, por vezes, de uma voz que ilumine o caminho, que assuma parte do risco, que assuma a responsabilidade. Caso contrário, o doente corre o risco de ficar refém da procrastinação de uma equipa incapaz de tomar uma decisão.

É claro que as decisões unilaterais tomadas na privacidade de uma discussão individual já não são a regra. Mas a colegialidade também tem os seus defeitos, quando se torna um instrumento de proteção, de desresponsabilização, de conservadorismo nas escolhas feitas. Por isso, é preciso encontrar o equilíbrio certo entre a deliberação partilhada e a liderança assertiva, ajustando constantemente o cursor em função da situação.

Se os médicos devem saber mobilizar a inteligência colectiva em torno do doente, cabe-lhes também assumir a sua responsabilidade individual, encarnar as decisões quando os interesses do doente assim o ditarem. É nesta tensão constante, nesta dialética entre o indivíduo e o grupo, que se encontra a posição médica correta.

Conflitos interpessoais, rivalidades departamentais: as armadilhas de uma compartimentação persistente

Finalmente, a tomada de decisões em colaboração continua a ser muitas vezes dificultada por considerações territoriais e pelas rivalidades interpessoais que permeiam o mundo hospitalar.(9) Apesar das injunções para descompartimentar, cada departamento permanece preso no seu próprio território, ansioso por proteger a sua margem de manobra. Esta cultura de silo constitui um obstáculo importante ao fluxo de informação e à cooperação entre as equipas.

Consequentemente, não é raro que as decisões sejam tomadas sem consultar os parceiros a jusante, com o risco de perturbar os percursos dos cuidados de saúde.(10) Uma falta de comunicação que conduz a atrasos nos tratamentos, à duplicação de exames e até à perda de oportunidades para os doentes. Quando a mão direita ignora o que a mão esquerda está a fazer, a qualidade e a segurança dos cuidados deterioram-se.

Por vezes, são as sensibilidades pessoais e as inimizades de longa data que perturbam as relações entre os profissionais. Querelas antigas, antagonismos ideológicos, conflitos pessoais: são muitos os irritantes relacionais que poluem o dia a dia das equipas e afectam a sua capacidade de interagir eficazmente. Num ambiente de alta pressão, onde a carga emocional é muitas vezes pesada, os ânimos podem inflamar-se rapidamente.

Coloca-se assim a questão de saber como regular estes conflitos e facilitar as interfaces entre os actores. Este é um desafio importante para os gestores locais, que têm um papel crucial a desempenhar na mediação e na atenuação das tensões. Mas cabe também aos gestores de instalações promover uma cultura de diálogo e de interfuncionalidade, criando locais de encontro, encorajando projectos de colaboração e promovendo o trabalho em equipa. Caso contrário, a cooperação não passará de uma ilusão.

Os desafios éticos e relacionais da tomada de decisão partilhada

Respeito e reconhecimento mútuos: a tomada de decisão como uma oportunidade para desenvolver competências

Colaborar eficazmente numa decisão pressupõe que cada profissional aceite escutar o outro e ouvi-lo verdadeiramente. Devem valorizar o seu ponto de vista, legitimar o seu direito de o exprimir e reconhecer os seus próprios conhecimentos. Uma atitude de abertura e de respeito mútuo, baseada num pressuposto de competência partilhada por todos.

Com efeito, é no reconhecimento do contributo único de cada indivíduo que pode florescer uma dinâmica de cooperação virtuosa. Quando o enfermeiro se sente autorizado a comunicar as suas observações clínicas e estas são tidas em conta pelo médico. Quando os assistentes de cuidados são convidados a partilhar os seus sentimentos sobre o estado do doente e as suas opiniões são integradas nas discussões da equipa. Quando o próprio doente é visto como um parceiro de pleno direito na decisão, recorrendo ao seu conhecimento experimental da doença.

É através destas interações positivas que todos sentem que as suas competências são reconhecidas e que a sua identidade profissional é reforçada. Um sentimento de legitimidade que aumenta a autoestima e a motivação para se empenhar numa abordagem colectiva. Afinal, como é que se pode esperar que os profissionais cooperem se se sentirem ignorados, desacreditados e privados dos seus próprios conhecimentos?

Decidir em conjunto significa criar as condições para um verdadeiro diálogo, em que cada interveniente se sente autorizado a dizer o que sabe, o que percebe e o que sente. É um espaço relacional reconfortante, sem julgamentos nem lutas de poder, que favorece a emergência de uma voz livre e fértil de cuidados.(11)

Corresponsabilidade e compromisso: fazer escolhas em conjunto, da reflexão à ação

Mas o reconhecimento mútuo não é suficiente. A opinião de cada pessoa deve ser tida em conta e influenciar a decisão final. Os profissionais devem experimentar em primeira mão a sua capacidade de influenciar as escolhas que afectam os doentes. Caso contrário, a consulta corre o risco de ser reduzida a um simulacro de democracia, gerando frustração e desinteresse.

A co-decisão significa aceitar ser influenciado e ver a sua visão das coisas posta em causa. Significa concordar em ajustar o seu julgamento clínico de acordo com os conhecimentos fornecidos pelos seus pares. Significa também renunciar a uma parte da sua autonomia de decisão para construir uma verdadeira inteligência colectiva ao serviço do doente(11).

Partilhar o poder implica partilhar a responsabilidade. Depois de terem participado na discussão, todos os actores se tornam co-responsáveis pelas escolhas feitas e devem sentir-se envolvidos na sua implementação. Não há aqui decisões repentinas e muito menos críticas nos bastidores. Pelo contrário, todos são envolvidos, desde a elaboração do plano de cuidados até à sua avaliação final.

Esta corresponsabilização pelos cuidados é tanto mais crucial quanto as decisões a tomar têm consequências de grande alcance para o doente. Perante situações complexas, incertas e equívocas, só um processo de reflexão informado por uma visão partilhada pode conduzir à solução "menos má". Trata-se de um processo exigente, que requer o empenhamento ético de todos.

O doente-decisor: envolver, ouvir e apoiar a pessoa cuidada nas suas escolhas

Por último, seria inútil pensar numa tomada de decisão partilhada sem associar o principal interessado: o próprio doente(12). Durante muito tempo mantido numa posição passiva, sujeito à omnipotência do saber médico, o doente é hoje reconhecido como um ator central dos seus cuidados, com direitos e poderes. A lei de 4 de março de 2002 formalizou esta mudança de paradigma, afirmando o primado da vontade do doente e a necessidade de um consentimento livre e esclarecido(13).

No entanto, na prática, a participação do paciente nas decisões que lhe dizem respeito continua a ser limitada. Entre o jargão médico confuso, a falta de tempo dos profissionais de saúde e o peso dos medos e das palavras não ditas, o diálogo nem sempre é fácil. Muitos doentes têm dificuldade em compreender os meandros das opções de tratamento, em se projetar nos vários cenários possíveis e em exprimir as suas preferências.

O envolvimento genuíno dos doentes exige um grande trabalho educativo e relacional por parte dos profissionais. Trata-se de criar as condições para uma comunicação progressiva e repetida, adaptada à capacidade de compreensão do doente. Ter tempo para escutar, tomar em consideração as experiências do doente, ouvir os seus valores e identificar as suas prioridades. Abrir um fórum onde o doente possa confrontar os conhecimentos médicos com os seus conhecimentos experimentais e exprimir as suas dúvidas e expectativas.

Este processo de trabalho em conjunto com o doente é ainda mais crucial quando as decisões a tomar envolvem questões existenciais. O início ou a interrupção de tratamentos importantes, a entrada nos cuidados paliativos, a gestão do fim da vida: todos estes são momentos cruciais em que a voz do doente deve poder exprimir-se com toda a consciência. Trata-se de uma exigência ética que exige um empenhamento constante por parte dos profissionais de saúde para apoiar estas decisões finais.

A tomada de decisão partilhada é posta à prova pela evolução do mundo dos cuidados de saúde

Restrições médicas e económicas e ritmos acelerados: que tempo há para a consulta?

A tomada de decisão colaborativa depara-se atualmente com condições em rápida mutação nos estabelecimentos de saúde. Devido às restrições orçamentais e à pressão para a eficácia, há cada vez menos tempo para a discussão e a consulta. Sobrecarregados pela urgência das suas tarefas e pela gestão dos fluxos de trabalho, os profissionais têm dificuldade em encontrar o espaço necessário para refletir sobre o seu trabalho.

Assim, as reuniões de pessoal pluridisciplinares, outrora o local ideal para a partilha de conhecimentos, são cada vez mais anuladas pelos imperativos da rentabilidade. Reduzidas ao mínimo, e realizadas a uma velocidade vertiginosa, têm dificuldade em cumprir a sua função deliberativa, em benefício de objectivos puramente organizacionais. Esta deriva gestionária põe em causa o carácter colegial da tomada de decisão e dá primazia aos critérios médicos e económicos sobre a co-construção de um plano de cuidados adequado.

Nos serviços, a carga de trabalho cada vez maior dificulta a comunicação interprofissional.(14) Todos correm atrás do tempo, apanhados na espiral de um ativismo desenfreado. Os intercâmbios diminuem, a comunicação empobrece, as reuniões de consulta são espaçadas, o que leva a uma perda de ligações que prejudica a continuidade e a qualidade dos cuidados.

Coloca-se então a questão de saber que recursos devem ser atribuídos para preservar este tempo de desenvolvimento coletivo. Como reservar um tempo para a reflexão partilhada, indispensável para trabalhar em conjunto no tratamento dos doentes? Como resistir à tentação de adotar protocolos completos, que reduzem o espaço de discussão em nome da eficácia? É isto que está em jogo quando se trata de governação, que tem o cuidado de criar as condições organizacionais para um verdadeiro trabalho cooperativo.

A passagem aos cuidados ambulatórios e a fragmentação dos percursos de cuidados: novos desafios para a sinergia das decisões

O desenvolvimento dos cuidados ambulatórios e da hospitalização de curta duração perturba igualmente os processos de decisão das equipas. Com a admissão e a alta dos doentes a um ritmo frenético, torna-se difícil para os profissionais assegurar um acompanhamento longitudinal e construir uma visão partilhada das situações. A fragmentação dos internamentos, a multiplicação dos intervenientes e a perda de pontos de referência familiares são factores que prejudicam a coesão das equipas.

Neste contexto de aceleração das trajectórias, existe um grande risco de as decisões se concentrarem nos cuidados agudos, em detrimento de uma abordagem global do doente. Cada profissional fica confinado à sua área de atividade, sem uma visão global do tratamento do doente. Esta fragmentação dos cuidados constitui um obstáculo importante à colaboração interprofissional e à continuidade dos cuidados.

Então, como é que, neste mundo instantâneo, podemos pensar em termos da natureza a longo prazo da consulta? Como é que, neste mundo fragmentado, podemos reconstruir as ligações com os doentes? O objetivo da mudança para os cuidados ambulatórios é reinventar formas de trabalhar em conjunto que se adaptem a estes novos períodos de tempo nos cuidados. Trata-se, nomeadamente, de quebrar as barreiras entre os serviços urbanos e hospitalares, para assegurar uma ligação eficaz em todas as fases do percurso de cuidados(10), mas também de melhorar o fluxo de informação, utilizando ferramentas digitais para partilhar os dados relativos aos cuidados de saúde.

Numa época em que os percursos de cuidados são complexos e sinuosos, a tomada de decisões partilhadas deve, mais do que nunca, basear-se numa abordagem interdisciplinar e descronologizada. Trata-se de um desafio para as equipas de saúde, que exige novas competências interpessoais e organizacionais.

Inovações organizacionais e de gestão: para uma renovação dos processos de decisão?

Perante estas mudanças, o sector da saúde está a experimentar novas formas de organização do trabalho, mais colaborativas e inclusivas. É o caso dos sistemas de coordenação dos percursos de cuidados, das plataformas regionais de apoio e das equipas móveis transdisciplinares(15) , que abalam as linhas hierárquicas tradicionais e reordenam os processos de decisão.

Já não é o estatuto ou a filiação profissional que conta, mas sim a capacidade de interagir, coordenar e co-construir respostas adaptadas às necessidades dos doentes. Os processos de tomada de decisão estão a tornar-se mais horizontais, recorrendo à inteligência colectiva dos que trabalham no terreno. Trata-se de uma pequena revolução neste mundo hospitalocêntrico, que nos obriga a repensar o funcionamento da liderança clínica(16).

Afinal de contas, estamos a falar de um novo tipo de gestão. Uma gestão mais participativa, que estimula a criatividade das equipas e liberta o seu poder de ação. Uma gestão que favoreça os intercâmbios interfuncionais, a fertilização cruzada dos conhecimentos e a experimentação de novas formas de trabalhar em conjunto. Uma gestão em modo de projeto, centrada na resolução colectiva de problemas concretos(17).

Mas é também um estilo de gestão mais reflexivo, atento à criação de condições para um feedback permanente sobre as práticas de colaboração. Num mundo em perpétuo movimento, onde as organizações se remodelam a grande velocidade, é fundamental ter tempo para refletir, para ajustar constantemente processos e atitudes.

Estes são apenas alguns dos desafios que se colocam aos gestores de saúde, que são chamados a atuar como facilitadores da cooperação e reguladores das interfaces profissionais. Este é um papel fundamental na promoção de uma cultura de decisão partilhada, conducente a um compromisso coletivo ao serviço dos doentes.

Conclusão

Em última análise, a decisão partilhada parece ser um objetivo a atingir, um ideal regulador das práticas de saúde. Num mundo cada vez mais complexo e incerto, onde as questões de saúde se tornam globais, só a inteligência colectiva pode responder aos desafios da prestação de cuidados aos doentes. Confrontados com doentes mais informados e mais exigentes, os profissionais não têm outra opção senão combinar os seus conhecimentos para construir soluções à medida.

Mas esta revolução colaborativa não pode ser decretada. Pressupõe mudanças culturais e organizacionais profundas, para que surjam novas formas de relacionamento e de cooperação nas equipas. É necessário ativar todo um conjunto de alavancas, desde a gestão participativa à formação interprofissional, para quebrar as barreiras estatutárias e incutir um espírito de equipa.

Os riscos são elevados, porque o próprio significado do trabalho de prestação de cuidados está em jogo nesta capacidade de pensar e agir em conjunto. Numa época de protocolização excessiva e de corrida aos resultados, a tomada de decisão partilhada reafirma o primado da consulta individual, da relação humana e do compromisso coletivo com o doente. Como que a recordar-nos que a medicina tem a ver com relações e significados, em vez de ser uma equação técnica e financeira.

Por fim, os desafios da colaboração interprofissional em torno da tomada de decisões não são apanágio exclusivo do mundo hospitalar. As escolas e as universidades também se vêem confrontadas com a necessidade de fazer com que pessoas com estatutos, conhecimentos e competências diferentes trabalhem em conjunto. Professores, educadores, psicólogos, enfermeiros, assistentes sociais: todos estes profissionais são chamados a trabalhar em conjunto para proporcionar aos alunos e estudantes um apoio abrangente e personalizado.

Também aqui, a qualidade da cooperação esbarra na lógica territorial, nas hierarquias simbólicas e na fragmentação das intervenções. Também aqui, o desafio consiste em criar as condições para uma concertação horizontal e inclusiva, livre de precedências estatutárias.

Como garantir que a voz do educador é tida em conta tanto quanto a do professor? Que a experiência do psicólogo possa influenciar as escolhas educativas? Como garantir que os alunos com dificuldades são envolvidos nas decisões que os afectam?

É através do reconhecimento mútuo das competências, da abertura dos espaços de ação e do envolvimento do aprendente que se pode construir uma inteligência colectiva ao serviço do sucesso de todos. Esta mudança de cultura exige um forte empenhamento da gestão no trabalho colaborativo, tal como o mundo hospitalar está a procurar adotar a multifuncionalidade.

Ilustração: Gerado por IA - Flavien Albarras

Referências

1-L'intelligence collective pour redonner du sens à l'hôpital - Objectif Soins & Management n° 0289 du 30/09/2022, [sem data]. [em linha]. Disponível em: https://www.espaceinfirmier.fr/presse/objectif-soins-et-management/article/n-289/l-intelligence-collective-pour-redonner-du-sens-a-l-hopital-LQ6991920C.html [Acedido em 29 de outubro de 2024].