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Publié le 22 février 2023 Mis à jour le 22 février 2023

Haute expertise et hierarchie, mélange explosif

La connerie trouve son chemin même dans les hautes sphères

Navette Challenger au décollage

Sommes-nous rationnels ?

Toutes les décisions que nous prenons sont-elles l'aboutissement d'un raisonnement logique et construit?

La réponse est non, vous vous en doutez. Certains - comme le sociologue Christian Morel -  parlent même de "décisions absurdes".

À mon sens, ce processus de prise de décision traduit deux choses de l'être humain:

  • le lien entre émotions et raison;
  • la nécessité de simplification inhérente au cerveau humain. Logique, il ne peut pas tout traiter!

Revenons sur un évènement que beaucoup connaissent: l'explosion de la navette challenger en 1986.



D'après l'enquête qui a suivi cet accident et les travaux de Christian Morel, cet évènement incarne un paradoxe entre la très haute expertise de la NASA et l'absurdité de la décision de décollage qui permettra à la navette de voler 73 secondes…

En janvier 1986, l'hiver est particulièrement froid, ce qui remet en question le bon fonctionnement des joints thoriques. Ces joints assurent l'étanchéité entre les différentes parties des propulseurs indispensables au décollage de la navette.

Ces boosters avaient pour rôle de propulser la navette lors du décollage. Pour des raisons financières, ils étaient conçus en plusieurs parties (voir photo ci dessous). Les joints thoriques permettaient de sceller hermétiquement les parties. Une fuite de gaz lors de l'allumage des moteurs serait catastrophique.

Une température minimum était nécessaire pour assurer l'élasticité attendue des joints. Or, le 28 janvier 1986, les températures étaient exceptionnellement basses en Floride. La navette a pourtant décollé...

Le décollage est le fruit d'uns décision collective qui a ignoré tous les signaux d'alerte pourtant transmis par les ingénieurs concernés. Mais voilà, la pression du résultat attendu (nombre de décollages par an, usage de la navette pour mettre en place des satellites) et des contraintes financières de plus en plus pesantes auront eu raison de la sécurité.

Le voyage dans l'espace est un gouffre financier, l'utilisation actuelle de fonds privés tels que ceux d'Elon Musk, ne tient pas du hasard.

Le vol de Challenger avait été très fortement médiatisé, notamment par la présence de Christa McAuliffe, enseignante américaine tirée au sort qui devait effectuer un cours depuis l'espace. Le but de cette campagne "teacher in space" était multiple: redorer l'image de la Nasa et des vols spatiaux qui avaient perdu de leur attrait depuis les premiers vols pionniers ; montrer que l'espace était accessible à tous et ainsi justifier les dépenses exorbitantes.

Le décollage était retransmis en direct...

Le risque était pourtant connu. Il a été banalisé, normalisé par une malheureuse succession de biais cognitifs et de guerre d'égos  dans un contexte de pression médiatique et politique. Dans son ouvrage "Les décisions absurdes", Christian Morel analyse la complexité des trois cultures en présences:

  • la culture bureaucratique (hiérarchique),
  • la culture des "coûts et délai" versus
  • la culture technique originelle (sécurité)

Richard Feynman - prix Nobel de physique et membre éminent de la commission d'enquête, démontre très simplement le souci rencontré par les joints en en plongeant un dans un verre d'eau glacée. Le joint se durcit et ne retrouve pas son élasticité.

Pourquoi la fuite n'a-t-elle pas provoqué d'explosion dès le décollage? Voici les raisons détaillées dans cet extrait.

Ainsi, l'accident de challenger serait en grande partie dû à un biais de confirmation, ce biais cognitif qui consiste à interpréter le réel dans le sens qui nous convient le mieux. En d'autres termes c'est une croyance aveugle (biais de confirmation) des managers de la Nasa en la fiabilité de la navette. Ces managers sont pourtant d'anciens ingénieurs, avec par conséquent toutes les compétences techniques nécessaires à la compréhension de la situation !

L'être humain ne peut pas ne pas prendre de raccourcis, de simplification, une forme d'automatisation dans ses perceptions. Les accidents de voiture se produisent fréquemment sur des routes habituelles, sur lesquelles nous sommes plus ou moins en "pilote automatique". Apparemment, ça marche aussi pour les fusées!

Challenger a prouvé sa fiabilité dans un certains nombre de vols, le contexte pousse à multiplier le nombre de vols pour rentabiliser les dépenses. Le pays entier nous attend. Alors on y va. 10, 9, 8, ...

Plus sérieusement, Christian Morel a démontré les effets de groupe et de mode de fonctionnement reposant sur des bases peu fiables dans les faits.  Ce qui amène des organisations comme l'aéronautique, à remettre en question les façons qu'ont les groupes humains de travailler et prendre des décisions cruciales ensemble. On pense au cockpit d'un avion ou une salle d'opération chirurgicale...

Ses réflexions correspondent aux recherches actuelles sur l'intelligence collective et nous retiendrons deux types de solutions proposées par le chercheur:

  • instaurer plus de collégialité dans l'équipe de prise de décisions, pas de hiérarchie entre ingénieurs et managers mais une voix de poids égal (C  Morel en donne un exemple d'application dans les cockpits d’avion ou dans les sous-marins)

  • instauration d'un consensus réel, tel qu'il se pratique dans les cercles sociocratiques. Cela permettrait de  doubler la sécurité au niveau humain comme cela se pratique au niveau technique avec un doublement des joints thoriques...

Ainsi, l'intelligence du groupe viendrait renforcer et suppléer la spécialisation des individus.

Il est d'ailleurs possible d'en éprouver le fonctionnement  dans un jeu que nous avons déjà abordé, le jeu de la Nasa!

Ce jeu de rôle nous démontre que dans la majorité des cas, nous sommes plus perspicaces ensemble que seuls! À condition de respecter les prises de décisions pleinement consensuelles...


Sources

- Documentaire Netflix Challenger, "the final flight"  https://en.wikipedia.org/wiki/Challenger:_The_Final_Flight 2020

- Sur linkedln, formation en ligne aux biais cognitifs https://www.linkedin.com/learning/decouvrir-les-biais-cognitifs/bienvenue-dans-decouvrir-les-biais-cognitifs?autoplay=true&resume=false

- -Christian MOREL “les décisions absurdes et comment les éviter” conférence en replay JRES (Journées Réseaux 2021 (depuis 1995))
https://www.decitre.fr/livres/les-decisions-absurdes-9782070457663.html

- Frédéric Duriez “Définir la connerie, une entreprise pluridisciplinaire.”2022 THOT CURSUS formation et culture numérique
https://cursus.edu/fr/23706/definir-la-connerie-une-entreprise-pluri-disciplinaire

- Stardust, la chaîne air&space "L'accident de challenger. Documentaire 2020"
https://www.youtube.com/watch?v=xI8OLUPjOAU&t=5s

- https://www.wikiarchives.space/

- Sabine Lesenne Ameur (2021) "Accident sur la lune. Jeu pédagogique" +
https://cursus.edu/fr/23100/accident-sur-la-lune-jeu-pedagogique

Image par Dice Me - Pixabay


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